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Do uso de máscaras à imunidade coletiva
PENSANDO SOBRE BELO HORIZONTE/MG: DADOS EPIDEMIOLÓGICOS, ESTABILIDADE NOS PARÂMETROS E UM POUQUINHO DE ESTRANHEZA…

Não sei se vocês sabem, mas moro em Belo Horizonte. Aqui, a prefeitura libera nos dias úteis um boletim epidemiológico. As emissões iniciaram no dia 20/04 e hoje (17/09) estamos no boletim de número 106.

Um pouquinho do contexto da covid-19 aqui em BH: No dia 28/02 houve o início dos sintomas do primeiro caso confirmado. Além disso, e 18/03 é indicado como o dia do início da transmissão comunitária e início da fase de controle. A cidade permaneceu fechada por cerca de 2 meses para, então, no dia 25/05, iniciar uma reabertura que ocorreu em duas etapas e foi interrompida em 29/06, quando a cidade retornou à fase de controle. No dia 06/08, a prefeitura, novamente, iniciou a reabertura da cidade que hoje está funcionando com apenas algumas restrições de horário e de estabelecimentos. A reabertura se deu pela redução e estabilidade dos seguintes parâmetros: número de transmissão (RT) e ocupação de leitos de enfermaria e de UTI reservados para pacientes com covid.

Nesses últimos dias comecei a me perguntar como andavam as notificações de SRAG (síndrome respiratória aguda grave) na cidade… A dúvida era: será que os casos de covid estão reduzindo e os de SRAG estão elevados? Mas, no próprio boletim, a prefeitura informa que os casos confirmados consistem na soma de casos com resultado de exame positivo para COVID-19 que evoluíram ou não para óbito; e inclui casos de síndrome gripal e síndrome respiratória aguda grave.

A @lailanaciencia fez um post no Instagram comentando pontos relevantes na análise desses relatórios. Vale muito a pena dar um pulinho lá, já que não vou incorrer nessas colocações por aqui!

Feitas as considerações, vamos analisar um pouquinho esses dados (boletim epidemiológico e assistencial #106 da Prefeitura de Belo Horizonte do dia 17/09/20):

O boletim #106 mostra que, nesta data, a cidade possui 38.629 casos confirmados de covid-19 e um total de mortes confirmadas por covid-19 de 1.144. Considerando que a população de BH é estimada em 2.501.576 habitantes, a relação entre o número de casos e a população nos indica que 1,54% dos moradores da cidade foram contaminados e tiveram essa contaminação confirmada (esse número é provavelmente maior, mas não tenho ideia do quão maior, uma vez que muitos contaminados podem ter quadros assintomáticos ou leves e não procuram assistência para realização de testes, por exemplo).

O gráfico abaixo nos mostra a evolução do número de casos confirmados por dia desde o início do primeiro caso em 28/02). Observe como ele aumenta até atingir um pico no dia 02/07 e então começa a redução. Os dados dos últimos dias podem estar defasados, mas para nossa linha de pensamento isso será irrelevante.

Eu queria, então, saber como foi a evolução do número de transmissão (RT) ao longo do tempo. Esse dado não tinha nos boletins, então, tive o trabalho manual de ir abrindo os boletins e plotei o gráfico abaixo com os dados de ocupação de leitos de UTI (amarelo) e de enfermaria (verde), além do RT (linha vermelha).

Vemos que a ocupação dos leitos de enfermaria diminuiu de 60% para 38% e os de UTI de 80% para 45%. O comportamento do valor de RT, porém é bem diferente… Observamos seu menor valor (0,85) no dia 10/08, seguido por um aumento que se manteve acima de 0,9, chegando hoje a 0,97.

Não tenho formação epidemiológica, mas essa situação toda que apresentei me pareceu muito estranha e tem me chamado muito a atenção. Por quê?
A taxa da população comprovadamente contaminada é muito baixa (~1,5%), ainda que possa ser bem maior.
Os casos (principalmente os mais graves) estão reduzindo, como vemos pelas taxas de ocupação de leitos e de novos casos confirmados.
O RT está aparentemente aumentando e deve chegar/passar o RT=1 nos próximos dias, o que configuraria uma aceleração da doença)
Não mostrei aqui, mas o boletim mostra que o número de testes (PCR e rápido) vêm diminuindo muito na cidade.
Olhando para isso, pare que a conta não fecha… Foi então que… Bom, continue a leitura para saber o que aconteceu!

A POSSÍVEL RELAÇÃO ENTRE O USO DE MÁSCARA, A REDUÇÃO DA GRAVIDADE DA COVID E O AUMENTO DA IMUNIDADE COLETIVA

Foi então que… nesta semana saiu um artigo no The New England Journal of Medicine que trouxe um pouco de luz e acho que ajudou a colocar aquelas peças no lugar… Não é um artigo experimental, mas um artigo de opinião no qual os autores (Ganghi e Rutherford), a partir de diversas observações fazem comentários e propõem hipóteses… vem comigo pra gente entender as ideias desses autores e tentar montar esse quebra-cabeça!

Há meses estamos falando e ouvindo falar sobre a importância do uso de máscara pela população. Elas têm um importante papel na redução da eliminação e dispersão de partículas virais a partir de pessoas infectadas e, também, reduz a carga viral inalada pelas pessoas suscetíveis à infecção. Isso seria ainda mais importante no caso de pessoas assintomáticas que transmitem o vírus sem nem mesmo saber que estão contaminadas. Podemos dizer que o uso das máscaras hoje é universal, ainda que estejamos vendo pela rua pessoas sem máscara ou usando-a de forma errada (no queixo; com o nariz de fora; pendurada na orelha).

Para muitas doenças infecciosas, a quantidade de microrganismos inoculados no indivíduo está relacionada à gravidade da manifestação de sintomas da doença. Para os vírus, entretanto, esse ainda é um ponto controverso. Assim, os autores hipotetizam que a máscara, ao bloquear parte das partículas virais de serem inaladas, poderia ajudar a reduzir a gravidade da covid – que já sabemos tem diversas manifestações (de paciente assintomáticos, a pacientes que desenvolvem quadros de pneumonia, síndrome respiratória e morte).

Ou seja: caso a hipótese de Gandhi e Rutherford esteja correta, as máscaras estariam contribuindo para o aumento de infecções assintomáticas pelo novo coronavírus (o SARS-Cov-2). Estimativas sugerem que os assintomáticos que no início da pandemia corresponderiam a 20% dos casos, hoje poderiam chegar a 80% nos locais em que o uso de máscaras é universal; além das consideráveis reduções nos números de covid grave e de mortes.

O grande ponto de tudo isso seria que os pacientes com covid, mesmo aqueles assintomáticos e com sintomas leves poderiam desenvolver uma resposta imune contra o vírus… Assim, estaríamos passando por um momento no qual estaríamos aumentando a imunidade da população contra o vírus e, se chegarmos a um percentual grande da população, atingiríamos a imunidade coletiva (de rebanho). Este seria um processo semelhante à variolação/variolização que foi utilizada por muitos anos até a introdução da vacinação e que consistia em coletar material de pacientes com varíola e inocular em indivíduos suscetíveis à doença. Estes, por sua vez, desenvolviam uma infecção leve e ficavam imunizados.

Observe que o uso de máscaras não induz imunidade nem produz anticorpo, mas ela cria condições que possibilitariam que o indivíduo entre em contato com uma quantidade reduzida de vírus e (aí, sim!) essa infecção induziria a resposta imunológica no hospedeiro.

RESUMINDO A PROPOSTA DO ARTIGO…

CONCLUSÃO

Apesar da redução de novos casos confirmados, a taxa de pessoas contaminadas em BH pode estar aumentando realmente (aumento do RT) mas grande parte dessas infecções pode ser assintomática ou leve – o que explicaria o número de leitos livres e a redução na realização de novos testes.

O sucesso das medidas de prevenção nos dá a impressão de que elas são inúteis mas, como vimos, elas continuam muito necessárias! Isso tudo mostra que o uso universal das máscaras é muito importante tanto para a saúde individual quanto a coletiva.

Lembre-se, a pandemia não acabou. Proteja-se!

REFERÊNCIA

Gandhi M, Rutherford GW. Facial Masking for Covid-19 – Potential for “Variolation” as We Await a Vaccine. N Engl J Med. 2020 Sep 8. doi: 10.1056/NEJMp2026913. Epub ahead of print. PMID: 32897661.

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Este texto publicado no Especial Covid-19 foi escrito originalmente no Blog Meio de Cultura

Os argumentos expressos nos posts deste especial são dos pesquisadores. Assim, os autores produzem os textos a partir de seus campos de pesquisa científica e atuação profissional. Além disso, os textos são revisados por pares da mesma área técnica-científica da Unicamp. Dessa forma, não, necessariamente, representam a visão da Unicamp. Essas opiniões não substituem conselhos médicos.

editorial
18 de setembro de 2020
Casos assintomáticos e a transmissão da COVID-19
Os casos assintomáticos são um grande problema quando falamos em combater a pandemia do novo coronavírus, que já infectou quase 10 milhões e matou quase 500 mil pessoas. Aquelas pessoas que têm sido chamadas de “assintomáticas” são um complicador a mais, pois elas são as transmissoras silenciosas do vírus. Mesmo sem qualquer sintoma, ainda são capazes de transmiti-lo, apesar de haver uma grande dúvida ainda se todos os casos assintomáticos são capazes de fazer isso.

Um paciente assintomático é aquele que tem resultado positivo em testes de RT-qPCR para o SARS-CoV-2, mas sem demonstrar qualquer sintoma ou anormalidade em exames de imagens. Ou seja, uma pessoa que foi infectada pelo vírus, mas não ficou doente (não teve sintoma algum). Na maioria das vezes, por causa da falta de sintomas e pouca consciência de como se prevenir, essas pessoas não procuram ajuda médica e acabam sem nem saber que estão infectados, contribuindo assim para a rápida disseminação do vírus dentro da população.

Mas assintomáticos realmente transmitem a doença?

Recentemente, uma pesquisa de um grupo de pesquisadores chineses, publicada na revista Nature Medicine estudou a fundo uma série de características sobre 37 casos assintomáticos. Nesta pesquisa, foram avaliados diferentes fatores como: características demográficas, exames laboratoriais e radiológicos, propagação do vírus e quantidades de anticorpos específicos contra o vírus.

Os cientistas viram que o tempo médio que pacientes assintomáticos podem disseminar o vírus é de 19 dias, enquanto pacientes com a forma leve da doença tem esse período reduzido para 14 dias. Mas calma… O estudo deixa claro que ser capaz de disseminar o vírus não quer dizer que ele pode infectar eficientemente outra pessoa. Então, o que significa este resultado? Primeiramente, que é preciso mais estudos para compreender a capacidade de infecção do vírus nestas condições, pois simples detecção do material genético do vírus não quer dizer que ele está realmente presente no trato respiratório do organismo.

E os anticorpos?

Além disso, uma outra conclusão da pesquisa foi em relação à quantidade de anticorpos IgG e IgM de pacientes com sintomas leves e pacientes assintomáticos. Recapitulando rapidamente o que explicamos no texto de anticorpos, em um primeiro contato com um patógeno, nós produzimos somente IgM. Já em um segundo contato OU um primeiro contato mais demorado e prolongado (como é o caso da infecção pelo SARS-CoV-2), nós passamos a produzir mais IgG do que IgM, pois esse anticorpo IgG é muito mais eficiente no combate ao vírus.

Focando agora nos resultados dessa pesquisa, os autores viram que durante a fase aguda da infecção (aquela em que podemos sentir os sintomas e contaminar outras pessoas), os pacientes sintomáticos possuem mais IgG do que pacientes assintomáticos. Já na fase convalescente (aquela que ocorre após o fim da infecção e que você não pode mais infectar alguém), os níveis de anticorpos e principalmente de IgG diminuem mais nos pacientes assintomáticos do que em pacientes com sintomas leves. Mas o que todos esses termos complicados significam afinal?

Em outras palavras, tudo isso significa que a duração da imunidade contra o SARS-CoV-2 pode ser menor do que para outros coronavírus (algo que já foi abordado no texto sobre Cenários Pós-Pandemia). Exemplificando um pouco melhor: a imunidade contra outros coronavírus como o SARS-CoV-1 (causador do surto na China em 2002) e o MERS-CoV (causador do surto no Oriente Médio em 2012) dura por aproximadamente 1 ano1, 2, com alguns artigos dizendo que níveis de IgG se mantém por até dois anos para a SARS 3, 4, enquanto para a MERS a resposta por anticorpos pode durar até 34 meses 5. Contudo, como visto no artigo, os níveis de anticorpos neutralizantes para o SARS-CoV-2 já começam a baixar entre 2 e 3 meses após o fim da infecção, uma ideia que também está sendo proposta por vários outros estudos 6, 7.

Nossa, o que isso pode significar para nós? Quer dizer que eu posso pegar COVID-19 de novo?

Calma! Não é bem assim. Como foi dito no texto sobre anticorpos, após uma infecção nós criamos células de memória que, entre outras coisas, passam a produzir anticorpos continuamente e que ajudam a combater de forma mais rápida e eficiente uma próxima infecção. Então a princípio, se você possui anticorpos contra o SARS-CoV-2 e se contaminar novamente, até onde sabemos atualmente, você não terá mais do que os sintomas leves da COVID-19.

Contudo, não conhecemos ainda a duração dessa imunidade, assim não sabemos se essa doença funciona como a gripe comum (que todo ano nos infectamos ou tomamos a vacina) ou alguma outra doença que uma vez que nos infectamos não pegamos mais (como a catapora). E é justamente por causa dessas dúvidas, quanto a duração da imunidade contra o SARS-CoV-2, que precisamos considerar melhor sobre os “passaportes de imunidade” da COVID-19 8, 9. Para os que não conhecem o termo, seria uma espécie de documento afirmando se você está infectado ou não, ou se já se infectou e está recuperado. Alguns países como a China já estão usando esse tipo de estratégia para a flexibilização da quarentena.

Por causa de todas essas dúvidas, caso a duração da imunidade do SARS-CoV-2 seja realmente de curta duração, o uso dos passaportes de imunidade pode ser arriscado e acarretar em novas ondas de infecção. Dessa forma, será necessário pensar em outras estratégias de saúde pública como novas intervenções, novos períodos de isolamento social, higiene, isolamento de grupos de risco e testes em larga escala.

Mas, novamente, para respondermos essas dúvidas precisamos de mais pesquisas e testes, para realmente saber a duração da imunidade contra o vírus e a eficácia dos anticorpos gerados em casos assintomáticos e leves. Enquanto isso, o isolamento social (mesmo nos casos de pessoas já infectadas e recuperadas) continua sendo estritamente necessário! Não só nos protegemos como também protegemos todas as pessoas que estão em volta.

Para saber mais

Artigo Original: Long, Q. X., Tang, X. J., Shi, Q. L., Li, Q., Deng, H. J., Yuan, J., … & Su, K. (2020). Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections. Nature Medicine, 1-5.
1. Cao, W. C., Liu, W., Zhang, P. H., Zhang, F. & Richardus, J. H. Disappearance of antibodies to SARS-associated coronavirus after recovery. N. Engl. J. Med. 357, 1162–1163 (2007).
1. Choe, P. G. et al. MERS-CoV antibody responses 1 year after symptom onset, South Korea, 2015. Emerg. Infect. Dis. 23, 1079–1084 (2017).
1. Guo, X., et al. Long-term persistence of IgG antibodies in SARS-CoV infected healthcare workers. Preprint at https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.12.20021386v1 (2020).
1. Wu, L. P. et al. Duration of antibody responses after severe acute respiratory syndrome. Emerg. Infect. Dis. 13, 1562–1564 (2007).
1. Payne, D. C. et al. Persistence of antibodies against middle east respiratory syndrome coronavirus. Emerg. Infect. Dis. 22, 1824–1826 (2016).
1. Wang, X., et al. Neutralizing antibodies responses to SARS-CoV-2 in COVID-19 inpatients and convalescent patients. Preprint at https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.15.20065623v3 (2020).
1. Kissler, S. M., Tedijanto, C., Goldstein, E., Grad, Y. H. & Lipsitch, M. Projecting the transmission dynamics of SARS-CoV-2 through the postpandemic period. Science 368, 860–868 (2020).
1. Entrevista: o passaporte da imunidade do coronavírus é uma ideia perigosa. Acessado em: 25/06/2020. Disponível em: https://saude.abril.com.br/medicina/passaporte-da-imunidade-do-coronavirus-ideia-perigosa/
1. Faz sentido pensar em um passaporte de imunidade para Covid-19? Acessado em: 25/06/2020. Disponível em: https://saude.abril.com.br/blog/com-a-palavra/faz-sentido-pensar-em-um-passaporte-de-imunidade-para-covid-19/
Outras Leituras:

Gao, Z., Xu, Y., Sun, C., Wang, X., Guo, Y., Qiu, S., & Ma, K. (2020). A systematic review of asymptomatic infections with COVID-19. Journal of Microbiology, Immunology and Infection.

Este post foi escrito com exclusividade para o Especial Covid-19

Os argumentos expressos nos posts deste especial são dos pesquisadores, produzidos a partir de seus campos de pesquisa científica e atuação profissional e foi revisado por pares da mesma área técnica-científica da Unicamp. Não, necessariamente, representam a visão da Unicamp. Essas opiniões não substituem conselhos médicos.
10 de julho de 2020
Sobre o período de incubação da doença e suas relações com a quarentena…

A doença da Covid-19 vem nos impondo uma série de desafios cotidianos. Para nós, no sentido individual, já temos percebido que a doença no Brasil não são apenas números que se somam dia a dia. Já são nomes de conhecidos, amigos e familiares que viram estatística, ou não – dependendo da gravidade dos sintomas e se é necessário hospitalização. Nos casos mais severos, acompanhamos apreensivos internações e, muitas vezes e infelizmente, a despedida de longe dessas pessoas – por medidas sanitárias.
Por outro lado, cientificamente, temos tentado compreender a doença em uma velocidade recorde, sem o tempo comum para revisar estudos e debatê-los com colegas da nossa área.

Período de incubação, o que é isso?
Um dos artigos que nos chegou às mãos recentemente (publicado no dia 10 de março), aponta que “Nosso entendimento atual do período de incubação do COVID-19 é limitado”. Este estudo analisou o contágio e aparecimento de sintomas de 181 pessoas com infecção confirmada para SARS-CoV-2, ou também conhecido como Novo Coronavírus, antes de 24 de fevereiro deste ano, fora da província de Wuhan (China).
O período de incubação é o tempo entre o momento em que alguém se infecta pela doença, até o patógeno iniciar sua replicação (e a pessoa tornar-se infecciosa também). No caso da COVID-19, o período de incubação em média é de 5,1 dias.
Mas este período varia! Segundo a Organização Mundial da Saúde, o período de incubação da Covid-19 ocorre entre 1 e 14 dias. Este estudo, publicado por Lauer e colegas, mostrou que 2,5% das pessoas analisadas apresentaram sintomas em 2,2 dias após a infecção pelo vírus e 97,5% das pessoas apresentam sintomas em 11,5 dias.

Qual a relevância deste debate para o combate à transmissão da doença?
Em geral, ao apresentar os sintomas da doença, o que temos chamado de estar sintomático, é associado à transmissão do patógeno (neste caso o vírus SARS-CoV-2). Entretanto, as evidências mais recentes de transmissão do novo Coronavírus por pessoas levemente sintomáticas e, até mesmo, assintomáticas, foi possível observar que o período de incubação pode ser menor que o período de incubação estimado nos estudos. E isto tem implicações importantes tanto para a dinâmica de transmissão da doença, quanto para a implementação de estratégias de contenção de seu espalhamento na sociedade.
Se formos compreender que a partir do dia 1 de infecção (isto é: algumas horas após termos sido expostos ao vírus) nós já estamos, potencialmente, transmitindo esta doença até 15 dias após esta exposição, a projeção de isolamento preventivo seria 15 dias, no mínimo.

Como assim, 15 dias no mínimo?
Sim. Considerando, por exemplo, que eu me infectei hoje, dia 10 de abril, e em 15 dias eu não apresentei qualquer sintoma, tudo indicaria que eu passei do período de incubação e, não serei mais um agente transmissor do vírus a partir do dia 25 de abril (aproximadamente e de acordo com o que temos de dados neste momento).
Todavia, a partir do primeiro sintoma – mesmo que muito leve – este tempo de isolamento precisa se prolongar a contar do primeiro dia de aparecimento do sintoma. Alguns estudos apontam evidências, por exemplo, de carga viral alta e um longo período de eliminação do vírus, em pacientes que apresentam sintomas críticos da Covid-19 por muitos dias após início do tratamento da doença (estes são os pacientes que precisam de internação hospitalar com tratamento em UTIs).
De modo geral, a fase infecciosa se prolonga, para aquelas pessoas que demonstram sintomas, até (no mínimo) 7 dias após o aparecimento do primeiro sintoma e (conjuntamente) 3 dias após cessarem a febre e mais algum sintoma que esteja ocorrendo (coriza, tosse, espirros, falta de ar, dor de cabeça…). O mais prudente, portanto, seria o isolamento total durante esta fase.

Sobre isolamento social e espacial: qual a relevância disto?
Já falamos em algumas postagens anteriores e seguiremos apontando esta medida como a principal ferramenta de estancar a transmissão da doença COVID-19! Os estudos sobre a transmissão e o período de incubação apresentados neste post nos mostram que a transmissibilidade do vírus pode iniciar muito brevemente após a infecção e varia entre as pessoas infectadas.
Estes estudos também apontam que a pessoa infectada segue contagiando outras pessoas por vários dias após os sintomas desaparecerem. Considerando que cerca de 85% das pessoas infectadas apresentam nenhum sintoma, ou sintomas muito leves (muitas vezes não sendo contabilizadas em países que não estão realizando testes em massa), não sabemos quando ou se fomos infectados. Mas neste caso podemos estar espalhando o vírus mesmo assim!
Dessa forma, o isolamento social e espacial é a medida mais segura, uma vez que prevê que tenhamos pouco contato entre pessoas, diminuindo a possibilidade de nos contagiarmos e contagiarmos outras pessoas. Nosso contato com objetos contaminados e não desinfectados, ou com outras pessoas que estejam infectadas – mesmo sem apresentar sintomas e ou adoecimento aparentes – é a maneira mais rápida do espalhamento do vírus.
Infelizmente, o tempo de isolamento é longo e, sim, têm impactos na nossa vida psicológica, financeira e afetiva. Mas não existe outro modo seguro de minimizar os efeitos da disseminação do Coronavírus na sociedade enquanto não entendermos melhor os outros aspectos desse vírus.

Mais uma vez: fique em casa
Não cansaremos de falar isto: fique em casa se você puder, diminua a sua exposição em espaços públicos, não visite, cumprimente, beije ou abrace pessoas – especialmente aquelas que não estão cumprindo o isolamento social.
Se for possível, em sua casa, tente não compartilhar objetos como pratos e talheres. Se você mora com mais pessoas e precisa sair, tome todas as precauções já indicadas em nossas redes sociais para manter as pessoas de sua casa sem contaminação também.

Para saber mais:
LAUER, S. A.; GRANTZ, K. H.; BI, Q.; JONES, F. K. et al. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med, Mar 10 2020.
Liu, Yang; Yan, Li-Meng; Wan, Lagen; Xiang, Tian-Xin; Le, Aiping; Liu, Jia-Ming; Peiris, Malik; Poon, Leo; Zhang, Wei. Viral dynamics in mild and severe cases of COVID-19. Publicado em 19 de Março de 2020. DOI:https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30232-2
Li, Ruiyn; Pei, Sen; Chen, Bin; Song, Yimeng; Zhang, Tao; Yang, Wan; Shaman, Jeffrey. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV2). Science, 16 Mar 2020, DOI:10.1126/science.abb3221

Figura de capa: Por David S. Goodsell, RCSB Protein Data Bank;
doi: 10.2210/rcsb_pdb/goodsell-gallery-019

Os argumentos expressos nos posts deste especial são dos pesquisadores, produzidos a partir de seus campos de pesquisa científica e atuação profissional e foi revisado por pares da mesma área técnica-científica da Unicamp. Não, necessariamente, representam a visão da Unicamp. Essas opiniões não substituem conselhos médicos.

editorial

10 de abril de 2020